Clinic Application Form

Formulario de Solicitud de Clínica

Please complete this short application so AwayMed can review your clinic for participation in our U.S. patient financing program. This form takes about 2 minutes to complete.

Complete esta breve solicitud para que AwayMed pueda revisar su clínica y participar en nuestro programa de financiamiento para pacientes de EE. UU. Este formulario toma aproximadamente 2 minutos en completarse.

Clinic Information / Información de la Clínica

Clinic or Hospital Name / Nombre de la Clínica o Hospital *

Clinic Administrator First Name (Nombre del Administrador de la Clínica) *

Clinic Administrator Last Name (Apellido del Administrador de la Clínica) *

Email / Correo Electrónico *

Phone / Teléfono (WhatsApp preferred / WhatsApp preferido) *

Specialty / Especialidad *

Select your primary specialty.

Clinic Address / Dirección de la Clínica

Address

Street Address / Calle y Número

City / Ciudad

State / Estado

Country / País

Postal Code / Código Postal

Clinic Patient Coordinator (CPC) / Coordinador de Pacientes (CPC)

CPC Name / Nombre del CPC

CPC Email / Correo Electrónico del CPC

CPC Phone / Teléfono del CPC

I confirm my clinic is licensed and that I’m authorized to submit this registration. I understand AwayMed is a U.S. financing facilitator, not a healthcare provider, and isn’t responsible for medical advice or outcomes. I consent to receive email/SMS/WhatsApp updates from AwayMed. Message & data rates may apply. Reply STOP to opt out.

Confirmo que mi clínica cuenta con licencia y que estoy autorizado(a) para enviar este registro. Entiendo que AwayMed es un facilitador de financiamiento en EE. UU., no un proveedor médico, y no es responsable de asesoramiento ni resultados médicos. Autorizo recibir actualizaciones por correo, SMS o WhatsApp. Pueden aplicarse cargos. Responda STOP para cancelar.

AwayMed is a U.S.-based medical financing facilitator and is not a healthcare provider.

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