Clinic Application Form

Formulario de Solicitud de Clínica

Please complete this short application so AwayMed can review your clinic for participation in our U.S. patient financing program. This form takes about 5 minutes to complete.

Complete esta breve solicitud para que AwayMed pueda revisar su clínica y participar en nuestro programa de financiamiento para pacientes de EE. UU. Este formulario toma aproximadamente 5 minutos en completarse.

Clinic Information / Información de la Clínica

Clinic or Hospital Name *

Nombre de la Clínica o Hospital

Address

Clinic Street Address

Dirección de la clínica

Clinic City

Ciudad Clínica

Clinic State

Clínica estatal

Country

Clínica País

Postal Code

Código postal de la clínica

Specialty

Especialidad

Administrator / Administrador

Administrator First Name *

Nombre del administrador

Administrator Last Name *

Nombre del administrador

Administrator Email *

Nombre del administrador

Administrator Mobile # (SMS) *

Administradora Móvil # (SMS)

Clinic Patient Coordinator (CPC) Daily Contact / Coordinador de Pacientes (CPC) Contacto diario

CPC First Name *

Nombre del CPC

CPC Last Name *

Apellido CPC

CPC Email *

Correo electrónico del CPC

CPC Mobile # (SMS) *

CPC Móvil # (SMS)

Credentials & Verification / Credenciales y verificación

COFEPRIS Registration #

Certificación de especialidad #

Responsible Doctor License # (Cédula)

Licencia de Médico Responsable # (Cédula)

Specialty Certification #

Certificación de especialidad #

Bank Wire Info (USD)

Account Holder Name

Nombre del titular de la cuenta

Account Number / CLABE

Número de cuenta / CLABE

SWIFT / Routing Code

Código de enrutamiento SWIFT

Bank Name

Nombre del banco

Bank Address

Dirección del banco

Partnership Agreement / Acuerdo de asociación

English:

AwayMed is a U.S. financing facilitator that helps clinics offer patient payment plans. AwayMed does not provide medical services, medical advice, or assume responsibility for treatment decisions or outcomes. Clinics remain solely responsible for all medical care. Payments for approved and funded cases are disbursed securely to the clinic in advance of treatment. View Full Agreement

Español:

AwayMed es un facilitador de financiamiento en EE. UU. que ayuda a las clínicas a ofrecer planes de pago a los pacientes. AwayMed no brinda servicios médicos, asesoramiento médico ni asume responsabilidad por decisiones o resultados médicos. Las clínicas siguen siendo responsables de toda la atención médica. Los pagos de casos aprobados y financiados se transfieren de forma segura a la clínica antes del tratamiento. Ver Acuerdo Completo

I confirm that my clinic is properly licensed and that I am authorized to submit this registration and represent the clinic. I have read, understood, and agree to the AwayMed Partnership Agreement, and I confirm that the banking information provided is accurate. I understand AwayMed facilitates financing and payment coordination only. My clinic accepts AwayMed’s payment and partnership terms. I consent to receive email, SMS, and WhatsApp updates from AwayMed. Message and data rates may apply. Reply STOP to opt out.

Confirmo que mi clínica cuenta con la licencia correspondiente y que estoy autorizado(a) para enviar este registro y representar a la clínica. He leído, comprendido y acepto el Acuerdo de Colaboración de AwayMed, y confirmo que la información bancaria proporcionada es correcta. Entiendo que AwayMed solo facilita el financiamiento y la coordinación de pagos. Mi clínica acepta los términos de pago y colaboración de AwayMed. Autorizo recibir actualizaciones por correo, SMS y WhatsApp. Pueden aplicarse cargos. Responda STOP para cancelar.

Simple, secure financing for cross-border medical care.

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30 N Gould St., Ste N

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